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未成年者の方へ 親権者同意書
未成年の方が恵聖会クリニックで手術を受けられる場合、保護者の方の同意が必要となります。
来院時に同伴して頂くか同意書をお持ち下さい。
同意書には、直筆で保護者の方のお名前と認印(シャチハタ不可)をお願い致します。
同意書〔PDF形式〕・・・こちらをプリントアウトしてご記入ください。
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こちらよりADOBE READERをダウンロードして下さい。


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